Дитячі хвороби. Що таке псевдоеквінус, або «ходьба на носочках»?

Численні огляди грудних дітей протягом останніх 10 років показали серйозну зацікавленість фахівців педіатричного профілю феноменом, який образно називають «ходьба на носочках», «симптом балерини», «навшпиньки» або еквінусная установка стоп.

Природа даного стану досить різноманітна. У першу чергу має місце виражена або помірна м'язова дистонія з гіпертонусом м'язів-згиначів стопи і гомілки. Зазвичай дистонія буває двостороннього характеру при так званій пірамідної недостатності у новонароджених і дітей першого року життя, а в деяких випадках і старше 2-3 річного віку.

Справа в тому, що при перинатальних ішемічних і механічних травмах шийного відділу спинного мозку новонароджених виникає стійке порушення кровообігу шийного потовщення і стовбура головного мозку, в результаті чого формується грубе зміна м'язового тонусу згиначів у верхніх і нижніх кінцівках залежно від глибини ураження. При залученні верхніх кінцівок маємо скутість в руках до спастичності у вигляді легкого верхнього парапареза. А якщо ішемія більш поширена, то і в ногах відзначається не менш значна спастика. При постановці немовляти на ніжки він стійко опирається на дистальні відділи стопи, тобто на носочки.

У новонароджених дітей з їх флексорним м'язовим гіпертонусом це положення цілком закономірно і до півтора-двох місяців не викликає серйозних переживань. Тому ажіотаж серед багатьох батьків та лікарів з приводу «ходьби» на носочках новонароджених і «грудника» перших місяців життя не має під собою серйозних підстав.

Інша справа - діти старшого віку, коли положення «стоячи» для них уже цілком фізіологічне за віком. Тут, окрім «косметичного» або рефлекторного ефекту опори на пальчики, дуже важливо визначити дійсну м'язову дистонію, характерну для пірамідної недостатності або спастичного парезу в нижніх кінцівках. У цих випадках можна спостерігати високі сухожильні рефлекси, що зберігається старше 2-3 місяців рефлекс Бабинського, пожвавлення сухожильних рефлексів верхніх кінцівок, затримка редукування інших рефлексів новонароджених (Моро, автоматичної ходи, автоматичного повзання та ін.).

Що стосується м'язового тонусу, то цілком показовий своєрідний тест, коли немовляти в спокійному стані кладемо на живіт, полусгібаем гомілку в колінному суглобі і глибоко пальпіруя литкові м'язи і порівняно досліджуємо тонус сідничних м'язів. У дітей з нормальним м'язовим тонусом в такому становищі, коли не працюють ні та, ні інша, напруга м'язів приблизно однаково. У дітей же з пирамидной недостатністю (у більш грубій формі - парапарезом нижніх кінцівок або спастичної диплегией) помітна відчутна різниця: литкові м'язи в спокої напружені, іноді «як кам'яні», а сідниці в стані нормального м'язового тонусу або - гіпотонії. При подібному патологічному гіпертонусі згиначів нижніх кінцівок відчутне напруження відзначається ще й в іншому потужному освіті - прямих м'язах стегна. У цьому випадку крім еквінус стоп ми можемо спостерігати надмірне згинання ніг в тазостегнових суглобах з приведенням їх до живота, так що нам ледве вдається випрямити ноги у дитини, що лежить на спині.

Подібна м'язова дистонія викликає вже функціональні розлади, які в дитячій неврології прийнято назвати «синдром рухових порушень - СДН». Дитина відстає у формуванні настановних рефлексів і рухових навичок: Перевертатися, повзати, ходити на четвереньках, сідати і сидіти, а вже тим більше вставати і ходити, оскільки надмірний м'язовий тонус згиначів нижніх кінцівок не дозволяє вільно і цілеспрямовано рухати кінцівками. Порушуються і проприоцептивні взаємодії коркового характеру.

Це було сказано з приводу еквінус, тобто установки стоп на носочки при дійсно нефункціональні і патологічному неврогенному м'язовому гіпертонусі.

У деяких ситуаціях можна говорити про «псевдоеквінусе», Коли подібна атрибутика зустрічається, як у новонароджених, при цілком нормальних або штатних ситуаціях. Кілька слів про них.

1. Якщо взяти немовляти, який ще не ходить і не встає на ноги, за кисті рук і намагатися його водити, то малюк рефлекторно чи інтуїтивно буде намагатися підтягнутися на ваших руках і при цьому, природно, стане на носочки. Візьміть дитину «пахви», злегка його притримуючи, і постарайтеся, щоб всю свою вагу він переніс на стопи. У більшості випадків «псевдоеквінус» зникне, дитина стане на повну стопу.

2. Малюк, тільки освоює самостійну ходьбу з опорою за диван, ліжко, стінку, спочатку намагається використовувати свої нові навички з дослідницькою метою. Його завжди цікавить все, що знаходиться поза зоною його доступності, або те, що він ще не бачить. Тому походжав уздовж, скажімо, досить високого дивана дитина буде робити це на носочках, бажаючи на нього забратися або хоча б озирнутися: що там на ньому лежить? Досить поставити дитину у менш високою опори, як він знову ж опуститься на порожнисту стопу.

3. У дітей старше року при емоційному напруженні (неймовірною радості, переживанні, замилуванні) на піку цього стану відзначається рефлекторна реакція ставати на носочки. Заспокоївшись, дитина опускається на п'яти.

4. Діти молодшого дошкільного віку, найчастіше дівчатка, спостерігаючи за танцями, основним рухом яких, на їх погляд, є па на носочках, нерідко переносять у звичайне неспання це «танцювальне поведінку».

5. Грудні діти, яких несвоєчасно (до того, як малюк сам встав на ноги у опори) посадили в ходунки, рідше стрибуни, при тривалому використанні цих пристосувань допоміжної вертикалізації і пересування формують минущу установку ніг на носочки в результаті тривалого перенапруження згиначів в нижніх кінцівках і ізольованою їх функціональної « гіпертрофії ». Їзда в ходунках і стрибки в стрибуни виробляються завдяки роботі саме дистальних відділів стопи, оскільки стрибати і їздити, відштовхуючись всією стопою або п'ятами, неможливо. Приберемо ходунки, поставимо дитини до опори. А краще посадимо його на килим або в манеж і дамо можливість, не забігаючи «вперед паровоза», освоювати навички, що передують ходьбу: самостійно повзати, ходити на четвереньках, вставати і ходити біля опори без допоміжних засобів вертикалізації і пересування - і ваші «носочки» пройдуть самі собою.

6. Я помітив: за наявності плоскостопості у дітей і у дорослих, коли вони тривало ходять і стоять, втомлюється зведення стопи і п'яткова область через нерівномірне навантаження. Для того щоб розвантажити цю область, багато рефлекторно на деякий час стають на носочки, а потім, відпочивши, знову опускаються на п'яти.

7. Нарешті, діти з демонстративною поведінкою завжди прагнуть, щоб їх краще і швидше помітили. Найпростіше - в буквальному сенсі «стати на носочки».

А от якщо подібні ситуації виключені й дитина дійсно стоїть чи ходить на носочках, а вас це турбує - не відкладаючи, звертайтеся за консультацією до лікаря-невролога, потім до ортопеда.